2014年06月10日

最近読んだ論文E

@Marcus CL, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012; 130: 576-584
AMarcus CL, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012; 130: 714-755
小児の閉塞型睡眠時無呼吸症候群のガイドライン。日本では小児の睡眠呼吸障害のガイドラインが作製されていないため海外の指針を参考に診療しています。診断にはPSGがスタンダード。治療はアデノイド、扁桃摘出が第一選択。CPAPは手術不可・無効例で適応だがコンプライアンスはよくない傾向。小児でも成長や学習、代謝などに悪影響がでることがあるので治療はした方がいいようです。ただし、成人と違ってエビデンスが少ないので今後の研究結果の集積が待たれます。

BSharma SK, et al. CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2011; 365: 2277-2286
CPAPとsham CPAPを3ヶ月ずつ行い、メタボリック症候群への影響を検討したランダム化クロスオーバートライアル。CPAPで十分に呼吸イベントをコントロールした群は、そうでない群に比べ血圧、脂質、糖代謝の指標の改善がみられた。

CRussell T, et al. Sleep disordered breathing in the elderly. Am J Med 2011; 124: 1123-1126
高齢者ではOSAの頻度が高い。診断と治療は同じだが、高齢者では、合併症、症状など特有な点があるのでそれに応じて対応が必要。

DTomfohr LM, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of obstructive sleep apnea in stroke survivors. What do we really know?. Stroke 2012; 43: 3118-3123
脳卒中後遺症患者は障害の程度、合併症などにより非常に多様である。 SASを合併した脳卒中後遺症患者に対するCPAP治療が再発率、日常生活動作、回復などに有効かそうでないかは研究結果により様々。現時点では、重症度の高いSASであればCPAPの効果が得られやすいよう。

ECertal V, et al. Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2012; 122: 2105-2114
どのような症状、所見が小児SASの予測因子か?扁桃肥大の程度、いびきは感度が高いが特異度が低い。日中の過眠、睡眠時無呼吸の発見、睡眠時の窒息感は特異度が高いが感度が低い。1つや2つの症状だけでSASの可能性が高いと判定することはできないので、他の診断方法が必要。

FChervin RD, et al. Respiratory cycle-related EEG change: Response to CPAP. Sleep 2012; 35: 203-209
コンピュータで算出される呼吸周期に関連した脳波の変化(RCREC)。RCRECは眠気の予測因子で呼吸に関連した微小な覚醒反応を表す。人の目では判定できない小さい反応。RCRECはSASに対するCPAPによって減少する傾向が認められた。

GBerry RB, et al. Respiratory event detection by a positive airway pressure device. Sleep 2012; 35: 361-367
CPAP機器による無呼吸低呼吸指数の信頼性を検討。イベント検出の感度0.58、特異度0.98であった。この精度は低呼吸の基準にどれを採用するかに大きく影響される。低呼吸より無呼吸の方が精度が高い。メーカーや機種によって判定方法がことなるので、それぞれの特性も理解してCPAPの呼吸イベントを判定しなくてはならない。

HAarts MCJ, et al. Remarkable differences between three evidence-based guigelines on management of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2013; 123: 283-291
エビデンスに基づいて作成された3つのガイドラインの比較。アメリカ睡眠医学界(AASM)のガイドラインは含まれていない。引用文献や国の違い、最新の研究結果が含まれているかどうかなどの影響かガイドラインごとに違いがあることを指摘している。

IOwens RL, et al. Upper airway function in the pathogenesis of obstructive sleep apnea: a review of the current literature. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 519-524
睡眠時無呼吸症候群の上気道閉塞がどのようにして発症するのか、これまでの研究をもとに解説。


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2014年06月09日

BKE180km

自転車にDHバーを取り付け、シートポストをゼロオフセットにしました。
トライアスロンやタイムトライアルでは、空気抵抗を減らすための機材変更が必要です。

前回、自転車で180kmを何とか完走しましたが遅すぎだったのでいろいろと改善して再挑戦しました。



今回は180kmを6時間29分で完走することができました。
食事、信号待ち、トイレなどの時間を入れると6時間55分です。
前回よりは早く走れました。

自転車をエアロ化し1時間以内ごとに炭水化物を摂取しました。
この日は、風も弱かったためいいタイムを出せたと思います。

今後は、180−200kmのロングライドをなるべく多くこなしながら栄養の取り方をいろいろ試して心肺機能、筋力、消化吸収機能を鍛えようと思います。

アイアンマンレース完走のために最も重要なのが自転車だと思います。

みんな同じだと思いますが、練習する時間を作るのが難しいですね。
最大の問題は、アイアンマンレースの大会が離島や北海道でしか行われないことです。
参加する場合、仕事を何日か連続して休まないといけなくなります。
今は、一人で診療しているので厳しいですね。

いつか時間ができたらエントリーできるよう、仕事を休まずに日帰りで参加できる大会に参加して体力を作っておこうと思います。
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2014年04月21日

アイアンマン

トライアスロンのアイアンマンレースの距離はswim3.8km、bike180.2km、run42.2kmです。
そこで、自転車180kmがどれほど辛いのか試してみました。

4月6日日曜日、桜が満開のピークを過ぎた頃でした。
この日は、天気が不安定で晴れたり雨が降ったり突風が吹いたりしました。
しかし、過去に寒い時期の雨風の怖さを経験をしたので天気予報を見て対策を立てました。
合羽、防風防寒機能を備えたサイクルジャージで対応できました。



桜堤公園では、サイクリングロードの両脇に桜の木があってずっと前から桜満開の時期に行ってみたいと思っていました↓
20140406100520.jpg
 
桜だけでなく菜の花も咲いていました↓
20140406102111.jpg

熊谷は桜の名所で、この日は桜祭りをやっていました↓
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荒川の堤防道路はずっと舗装されていましたが、ひろせ野鳥の森駅付近で未舗装となりここで昼食とって折り返し↓
20140406111936.jpg

追い風を受け荒川河口を目指します。
荒川右岸の河口です。ここで2回目の休憩。足が今にも攣りそうな状態でした↓
20140406151851.jpg

スタート地点の戸田橋までは地獄でした。
スタミナ切れで向かい風だったため時速15km/h前後でフラフラになりながら進みました。
残り10km辺りで3度目の休憩をとって何とかゴール。休憩時間は合計約1時間でした。

今回は、脚力不足に加えエネルギー補給法の問題を実感しました。
3000kcal以上消費するため定期的に十分な糖質と水分を摂取しなくてはいけません。
次回は、そこを改善し最後まで力強く走れるようにしたいと思います。
それができないとアイアンマンレースには出られませんからね。?
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2014年03月10日

熊谷まで

荒川サイクリングロードから熊谷まで行っているサイクリストが多いので、本当に行けるのか調査して来ました。

確かに行くことができました。
但し、荒川右岸の久下橋は未舗装となっています。大芦橋から上流は荒川左岸堤防上なら問題ありません。車も通りますが交通量が少なく道は狭くありません。
20140309103026.jpg
↑折り返して行田市の堤防上で休憩。
まだ風は冷たいけど、咲いている花や鳥のさえずりがもうすぐ春って感じがしました。

いつかさらに上流を目指します。
行ったことのない所に行くのって楽しいですね。
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榎本牧場までポタリング

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↑このうどん屋さんで昼食。サイクリスト御用達らしくロードバイクのお客さんが約半分でした。

↓その後、自転車雑誌でよくみかける榎本牧場へ。せっかくなのでアイス食べました。焚き火があったのでそれほど寒くなかったです。
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↓ここにいるブタはゴールデンボンバーと共演したそうです。
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さらに北へ。
↓今回の最終目的地、ホンダエアポート。ここで折り返して帰って来ました。
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ゆっくりでも長い時間、自転車に乗ってると疲れますね。
しかし、風がなく晴れていたので気持ちよく走れました。
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2014年03月04日

最近のお勉強

2月1日、2日は、港区で開催された睡眠医療冬季セミナーに出席して来ました。
これから睡眠学会の認定試験を受ける人を対象にしたセミナーでした。
私は既に認定医を取得していますが、受験当時に比べると脳波、呼吸イベントの判定基準が変更されています。
その確認ができたので参加した意味がありました。
また、睡眠の基礎や検査、睡眠時無呼吸症候群以外の睡眠障害についての講義もありました。
普段、臨床で使わない知識は忘れがちなのでセミナーを受けて良かったと思います。

2月15日は、千代田区で開催された虎ノ門睡眠医療連携懇話会に出席して来ました。
虎ノ門病院睡眠センターができて10周年の記念イベントです。
睡眠時無呼吸症候群に関する呼吸器科、循環器科、歯科的トピックスが各専門家によって講演されました。
シドニー大学の先生は、特別講演で睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置の効果がCPAPに劣らないとする最近の報告があると話されていました。
口腔内装置は、専門の歯科医が作製し、睡眠検査で効果確認できればいいと思われます。

3月10日に発行される睡眠障害 診る知る治すという本のOSASの発症メカニズムと症状を担当し執筆しました。睡眠医療の入門書でわかりやすく解説されていますので、これから睡眠医療をはじめる医療関係者にお勧めです。
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2014年01月14日

年末年始のロングライド


先月、2年間悩んでやっと新しい自転車を購入しました。

その自転車で大みそか、江戸川サイクリングロードを130km走って来ました。
風がなくいい天気でした。
冬のサイクリングロードは工事個所が多く迂回しないといけないので走りにくいですね。
70-80km位から力が入らなくなくなり、ペダル回すのが精一杯でした。


昨日は入間川サイクリングロードまで100km走ってきました。
北西の強風で行きは辛かったです。
いい天気で冬用サイクルウェアの効果もあって寒くなく走ることができました。
残り5kmでラストスパートをかけようとしたら右脚が攣りました。
頑張りすぎたみたいです。


新しいサイクルコンピュータはこのように走ったデータが簡単にアップできるので便利です。
患者さんに指導するばかりでなく、自分も習慣的な運動を続けて行きたいと思います。
posted by 院長 at 15:30| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2013年12月10日

ブログ

余裕がなく久しぶりの更新となってしまいました。

今年は、いろいろと忙しく釣りに行けませんでしたが12月8日、久しぶりに友達と行くことができました。
この日は、風が強く寒かったですが何とか高級魚を一匹ゲットしました。
石鯛8-Dec-2013.jpg
1.5kg、37cmの石鯛です。

この魚は、幼魚の時は縞模様がはっきりしています。
大きくなると縞模様が少なくなり口の周りが黒くなるのでクチグロとも呼ばれています。

釣りたては身が硬く美味しくありませんが、1日以上おくと柔らかくなり上品な脂の白身で美味しくなります。
漁獲量の少ない貴重な魚です。初めて石鯛の成魚が釣れて今年のいい締めくくりになりました。

他にも鯵、カイワイ、ゴマサバ、ウマズラが釣れました。
新鮮な鯵のアジフライとなめろうは最高でした。
posted by 院長 at 19:48| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2013年04月02日

最近読んだ論文D

@Aurora RS, et al. The treatment of central sleep apnea syndromes in adults: Practice parameters with an evidence-based literature review and meta-analyses. Sleep 2012; 35: 14-40
SASのほとんどは閉塞型ですが一部に中枢型の呼吸イベントが有意な患者さんがいます。
CPAPの継続で中枢型の呼吸イベントが低下して行く症例が多いです。
しかし、呼吸イベントが改善しない場合は治療方針に苦慮します。

この論文では、これまでの研究に基づいた中枢型無呼吸に対する診療方針が示されています。
原発性中枢型無呼吸に関しては、残念ながら現時点で有効性、経済的な問題などを考慮した強く推奨できる治療はありません。
しかし、CPAP、アセタゾラミド、睡眠薬などが治療法の候補としてあげられます。

AHoffman M, et al. The appearance of central sleep apnea after treatment of obstructive sleep apnea. CHEST 2012; 142: 517-522
閉塞型SASの治療によって中枢型SASが出現する頻度、病態について解説されています。この病態については、十分な解明がされていません。
CPAPによりPaCO2が低下し無呼吸閾値に達しやすくなると呼吸が不安定になりやすくなります。
CPAPによる上気道の開大、換気血流不均等の改善によるCO2の低下、加圧によるHering-Breuer反射、死腔のCO2のwash out、CPAPの違和感による覚醒、マスクされていた中枢型SASの表面化などがCPAPによる中枢型SAS出現の可能性としてあげられています。

BVenkata C, et al. Sleep-disordered breathing during pregnancy. J Am Board Fam Med 2009, 22: 158-168
妊娠中にいびきが大きくなり心配されて来院された患者さんがいて、治療方針について調べてみました。
妊娠中は横隔膜が挙上し上気道が虚脱しやすくなります。末梢気道閉塞、換気血流不均等の増加、機能的残気量の低下もあり妊娠中は呼吸機能的に酸素が低下しやすくなります。
一方、著明に増加したプロゲステロンは換気応答を亢進させます。妊娠後期には、妊婦は側臥位で寝るようになりますが、これは睡眠呼吸障害が起こりにくい方向に働きます。
妊婦のSASに関する研究データは限られていますが、肥満があると妊娠中にいびきが大きくなる、習慣性いびきのあった妊婦は妊娠高血圧、子癇前症、胎児発育遅延など起こしやすかったする報告があります。
睡眠呼吸障害による酸化ストレス、血管内皮機能障害は妊娠中の血管に悪影響を来す可能性が指摘されています。
妊婦で大きないびき、明らかな呼吸停止、日中過眠の悪化がみられたら診断PSGで評価した方がいいかもしれません。PSGのやりかた、CPAPの適応はデータが少なく通常のSASに従って行っていいようです。
診断PSGが時間的に不可能なら簡易検査で評価するしかありませんが、重要なのは妊娠中に低酸素にならないようにすることです。
妊婦に対するCPAP治療は認容性があり安全で現時点では副作用も報告されていないようです。

CPien GW, et al. Sleep disorders during pregnancy. SLEEP 2004; 27: 1405-17
妊婦の不眠症、睡眠呼吸障害、レストレスレッグス症候群に関するレビューと診療方針が示されています。

DPanossian LA, et al. Daytime sleepiness in obesity: Mechanisms beyond obstructive sleep apnea-A review. SLEEP 2012; 35: 605-615
肥満は日中の眠気と関連しており、肥満のSASでは治療しても残遺眠気を訴えることが多い。
近年、高脂肪、高カロリー食は消化管ホルモンを介して眠気を来す可能性が示されています。また、内臓脂肪もTNF-α、IL-6を介して眠気を来しやすくします。
十分にCPAP治療をしても眠気が残る場合は、低カロリー、低脂肪食で改善するかもしれません。

眠気は生活の質を低下させます。原因不明の過眠があると患者さんも治療する側も苦労します。将来、この消化管ホルモンと内臓脂肪による眠気の作用機序が解明され、安全な過眠治療薬が開発されるといいですね。

EDe Backer WA. Central sleep apnoea, pathogenesis and treatment: an overview and perspective. Eur Respir j 1995; 8: 1372-1383
中枢型無呼吸の病態と治療に関するレビュー。
中枢型無呼吸は、呼吸調節が不安定となり起こります。睡眠中に呼吸が不安定になりやすい人がいます。
睡眠と覚醒時の呼吸中枢感受性の変化、睡眠ステージとその変化による換気応答の変化、換気応答低下時の上気道拡張筋の機能低下、無呼吸閾値、肺気量の変化など個々の患者で違った病態で呼吸が不安定となり中枢型無呼吸が起こるようです。
中枢型無呼吸は以前より治療する側を困らせる病気だったようです。


治療方針で困った場合、英語の論文を検索します。
日本語の専門誌や雑誌では、求めている答えが書いてないことが多い印象があります。

もっと多くの論文が無料でダウンロードできるようになるといいですね。
大学の図書館に行けばいいのですが、なかなか時間が取れないので困ります。
posted by 院長 at 20:20| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2013年04月01日

比企自転車道

3月30日土曜日、荒川自転車道から分岐する比企自転車道へ初めて行って来ました。

この日は、曇りで気温は10度前後の予報でした。
服装は、長袖のジャージ(防風防水機能なし)にその他は真夏用でした。

「自転車こいでると温まる」という考えは間違いだと後で気づく事になります。

午前6時過ぎにいつもの戸田橋から荒川の上流に向かいました。
予想していたより寒く、弱い雨でしたが自転車こいでると温まると思い込んで目的地を目指しました。

35kmまでは平均26.8km/hで順調でした。

比企自転車道への分岐地点です↓右へ行くと森林公園、左に行くと比企自転車道です。
20130330073851.jpg

分岐してしばらくは自転車道が舗装されていないため迂回して一般道を走ります↓
20130330073833.jpg

この自転車道は狭く、曲りくねっていてスピードは出せません。
途中で道に迷って遠回りをしてしまいましたが何とかサイクリングロードの終点に辿り着きました。
終点(始点?)のこども動物自然公園です↓
20130330083406.jpg
20130330083415.jpg
ここは、関越自動車道の高坂サービスエリアの近くです。
信号を渡ったところにコンビニがありますが、寒くて速く帰りたかったのですぐに帰路につきました。

サイクリングロードはこんな感じです↓
20130330084137.jpg
所々に地図があります↓天気が悪いためか、あまり人はいませんでした。
20130330084125.jpg

しかし、この日はずっと弱い雨で濡れ続けました。
気温は後で調べたら7〜8度までしか上がらなかったようです。

自転車に乗っていると結構、風を受けます。
濡れていると気化熱でどんどん体温が奪われて行きます。
このような日は防水防風対策が絶対必要です。
それを怠ったために、この日は3時間程震え続けながらのサイクリングとなってしまいました。

とにかく寒くて、遭難するかと思いました・・・
民家に助けを求めて駆け込もうかと考えるくらい力が出なくなってしまいました。

危険なことです。
反省点として、今後は真夏以外はコンパクトな防水服をリュックに入れておくこと。出発直前に天気予報をチェックすること。無理しないで休憩することなどがあげられます。

さらに最後の方は、下腿筋がつってペダルを回すのが困難になりました。
緩い登り坂も登れなくなり自転車を押して登る始末でした。
ヘロヘロになりながら戸田橋に帰って来た時は、無事で良かったと思いました。

この日の所要時間は5時間5分、移動距離105km、移動中の平均速度22.4km/h、平均心拍数135bpm、ハートレートモニターによる消費カロリー2382kcalでした。

自分以外のライダー達は、防寒対策バッチリで楽しそうに走ってました。
知識と経験不足で山に登って遭難する人が後を絶ちませんが、それと同じ様な経験をした一日でした。
posted by 院長 at 18:45| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

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